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Haben Sie Kenntnisse darüber, ob die folgenden Erkrankungen auf Sie zur Zeit zutreffen oder Sie eventuell früher solche Erkrankungen hatten (ja oder nein):

Lockere oder abgebrochene Zähne zur Zeit?

Hatten Sie vor kurzem eine Erkältung, Bronchitis oder eine Lungenentzündung?

Behinderte Naseatmung?

Krankengeschichte bezüglich Asthma oder Keuchatem

Tuberkulose oder Silikose

Schlafapnoe (Atemstillstände während des Schlafens)

Kurzatmigkeit im Ruhezustand

Kurzatmigkeit bei mäßiger Bewegung oder während der Nacht

Weitere Fragen

Husten oder Lungenprobleme

Bluthochdruck

Herzanfall

Herzversagen

Beschwerden oder Gefühl der Beklemmung im Bereich der Brust (Angina)

Unregelmäßiger Herzschlag

Mitralklappenvorfall

Herzgeräusch

Rheumatisches Fieber

Lebererkrankung/Gelbsucht/Hepatitis

Magengeschwür

Chronisches Sodbrennen

Hiatushernie

Nierenleiden

Schilddrüsenleiden

Diabetes

Weitere Fragen

Schlaganfall

Multiple Sklerose

Rückgratverkrümmung

Epilepsie

Krankengeschichte bezüglich einer Anämie

Sichelzellanämie

Krankengeschichte bezüglich Blutungen oder Prellungen

Übermäßige Blutungen infolge einer Operation

Bluttransfusion

Venenentzündung/Blutgerinnsel

Probleme bezüglich Kreislaufstörungen der Füße/Beine

Haben Sie je eine der folgenden aufgelisteten Behandlungen erhalten:

Eine Untersuchung durch einen Kardiologen

Herzkatheterisierung

Belastungstest

Ultraschalluntersuchung des Herzens

Herzschrittmacher

Rauchen Sie oder haben Sie je geraucht?

Zigaretten-/Zigarrenanzahl pro Tag

Konsumieren Sie alkoholische Getränke wöchentlich?

Sind Sie schwanger?

Sind Sie allergisch auf irgendwelche Medikamente oder lebensmittel?

Bitte geben Sie alle Allergien an:

Bitte geben Sie alle Medikament an, die Sie zur Zeit nehmen:

Bitte geben Sie alle früheren Krankenhausaufenthalte an:

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